CKD患者调查表 1. 医院名称南昌大学第二附属医院九江市人民医院赣州市人民医院萍乡市人民医院宜春市人民医院上饶市人民医院新余市人民医院景德镇第三人民医院南昌市第三医院赣南医学院第一附属医院井冈山大学附属医院修水县人民医院武宁县人民医院鄱阳县人民医院武宁县中医院宜丰县人民医院奉新县人民医院(一)患者基本信息表2. 姓名3. 性别男女4. 出生年月(选定后再填空)(年)(月)5. 身高(cm)6. 干体重(kg)7. 体重增加<3%3%-5%5%-7%7%-10%>10%8. 文化程度本科以上专科高中初中小学没有读书9. 家庭月经济收入2000以下2000-30003000-40004000-50005000-1000010000以上10. 你每年花在尿毒症上的费用是多少(一般情况)11. 你每月在高血压上花费多少钱100元左右100-500500-1000大于1000不详12. 医保类型省本级城镇居民城镇职工新农合公费自费其他13. 引起尿毒症的原发疾病(多选)原发性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病梗阻性肾病间质性肾炎多囊肾病痛风性肾病狼疮性肾炎多发性骨髓瘤其他14. 病史资料(多选)高血压糖尿病脑卒中冠心病无其他15. 传染病情况(多选)阴性乙肝丙肝梅毒HIV16. 目前患者24小时尿量(ml)17. 开始透析时血肌酐umol/l不详18. 既往是否行其他肾脏替代治疗血液透析腹膜透析肾移植否19. 首次血液透析时间年月20. 透析器型号低通量高通量低通量+高通量21. 血液透析频次(次/周)22. 周透析时间(小时)23. 血液透析滤过频次次/月偶尔无24. 血液灌流频次次/月无偶尔25. 是否接受过相关的健康宣教(多选)无高血压肾性贫血CKD-MBD营养代谢血管通路血液净化模式26. 饮食控制情况严格控制一般未控制27. 食欲正常一般欠佳较差28. 你在日常的进食习惯如何?很咸偏咸偏淡很淡正常29. 你每天的食物搭配素食为主荤食为主荤素各半30. 睡眠正常一般欠佳较差31. 现在每晚睡眠时间(小时)32. 你吸烟吗?(若吸烟,请填吸烟多少年,每天多少支,或已戒烟多久)是否偶尔33. 你喝酒吗?(若饮酒,请填饮酒多少年,每天几两,或已戒酒多少年)饮酒否偶尔34. 你平时锻炼吗?经常锻炼(>30分钟/次,3-5次/周)偶尔锻炼(>30分钟/次,<3次/周)几乎不锻炼(二)血管通路使用情况35. 目前使用的血管通路类型自体动静脉内瘘人造血管内瘘带隧道带涤纶套导管无隧道无涤纶套导管直接穿刺36. 内瘘位置前臂内瘘高位内瘘移植物内瘘转位内瘘其他37. 血流量(ml/min)38. 首次透析时使用的是自体动静脉内瘘人造血管内瘘带隧道带涤纶套导管无隧道无涤纶套导管直接穿刺39. 长期血透后有无临时置管病史无有(请填次数)40. 有无动静脉内瘘并发症(可多选)血栓狭窄闭塞感染假性动脉瘤其他无41. 有无临期导管并发症(多选)感染血栓导管功能不良渗血其他无42. 单次临时置管使用时间1月内1-2月2-3月3-6月>6月43. 有无长期导管并发症感染血栓导管功能不良其他无44. 是否接受过动静脉内瘘维护的宣教有无45. 内瘘功能评估1个月3个月6个月1年无46. 内瘘穿刺的方法阶梯式扣眼法其他47. 内瘘手术次数48. 内瘘的理疗治疗有无49. 血管通路使用时间段(多选)自体动静脉内瘘人造血管内瘘带隧道带涤纶套导管无隧道无涤纶套导管直接穿刺CKD-MBD情况50. 透析液Ca2+浓度1.25mmol/L1.5mmol/L1.75mmol/L1.25+1.5mmol/L1.5+1.75mmol/L51. 皮肤瘙痒无偶有常有明显52. 手足抽搐无偶有常有明显53. 身高缩短有无54. 自发性肌腱断裂有无55. 肌无力有无56. 肌肉酸痛无偶有常有明显57. 钙化防御有无58. 异位钙化有(数量及部位)无59. 骨痛无偶有常有明显60. 骨折史无有61. 骨骼畸形无有62. 胸闷气促无偶有常有明显63. 胸痛无偶有常有明显64. 乏力无偶有常有明显65. 头晕无偶有常有明显66. 下肢浮肿无偶有常有明显67. 恶心、呕吐无偶有常有明显磷结合剂、活性维生素D及其类似物使用情况68. 碳酸钙(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有69. 醋酸钙(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有70. 盐酸司维拉姆(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有71. 碳酸司维拉姆(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有72. 碳酸镧(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有73. 口服骨化三醇(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有74. 静脉骨化三醇(若有,请填用法、使用时间、不良反应)有无75. 帕立骨化醇(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有76. 西那卡塞(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有77. 其他维生素D类似物(若有,请填药名、用法、使用时间、不良反应)无有78. 甲状旁腺切除手术(若有,请填手术时间,术前术后PTH)无有抗凝剂使用调查表79. 抗凝剂的种类(请填规格)普通肝素钠低分子肝素钠(IU/支)低分子量肝素钙(IU/支)其他80. 抗凝剂普通肝素钠首剂的使用剂量<0.3mg/kg0.3-0.5mg/kg>0.5mg/kg其他81. 抗凝剂普通肝素钠的追加剂量<5mg/h5-10mg/h>10mg/h其他82. 抗凝剂普通肝素钠的使用总量(mg)83. 抗凝剂低分子量肝素的使用总量(IU)84. 透析间期抗凝药物使用(若有,请填药物名称及用法用量)有无85. 维持性血液透析患者出血合并症(发生于规律血液透析后至调查之前出现的出血事件) (多选)结膜出血穿刺针眼出血鼻出血皮肤淤斑咯血脑出血眼底出血血尿牙龋出血消化道出血月经增多其他无86. 维持性血液透析患者血栓合并症( 发生于规律血液透析后至调查之前出现的血栓事件)( 可多选)脑梗塞心肌梗塞肺栓塞静脉血栓动脉栓塞血管通路栓塞其他87. 维持性血液透析患者凝血功能监测频率1次/月1次/2月1次/3月1次/6月其他未监测肾性贫血调查表88. 每周促红细胞生成素总量(u)89. 怎样使用促红细胞生成素的?静脉注射皮下注射90. 血液透析患者血红蛋白的目标值是多少?知道不知道91. 血红蛋白低于多少时开始使用促红细胞生成素?<90g/l<100g/l<110g/l不知道92. 一般血压多高就不使用促红细胞生成素?(mmHg)93. 静脉使用左卡尼汀周剂量(g)偶尔不用321口服液94. 曾经使用过补铁药物吗?(用过请填药名)没用过用过95. 使用过叶酸片吗?用过从未用过96. 用过维生素B12吗?用过从未用过97. 用过其他补血药物吗?用过没用过98. 有无定期抽血检查有无99. 多久会做一次甲状旁腺激素的检查1次/月1次/2月1次/3月1次/半年听医生建议医院不能查从不查100. 多久会查一次血常规1次/月1次/2月1次/3月1次/半年听医生建议101. 多久会查一次铁蛋白1次/月1次/2月1次/3月1次/半年听医生建议高血压调查表102. 高血压病史有无103. 血压治疗情况按时服药血压高时服用有时不服用104. 不规律服用降压药的原因(选填)透析前血压正常透析中出现低血压自觉不舒服忘记了医护未特别交代105. 现在服用了哪些降压药(可多选)CCBACEIARB利尿剂α受体阻滞剂β-受体阻滞剂αβ受体阻滞剂中枢性降压药其他106. 平时在家测血压吗?(若会,则填每天几次)会不会107. 在家使用何种血压计电子臂式血压计电子腕式血压计手动水银血压计其他108. 家测血压140/90mmHg以下141-150/91-100mmHg151-160/101-110mmHg>161/110mmHg未测量109. 降压药是如何调整的完全遵从医嘱部分遵从医嘱自行调整不调整110. 透析前血压范围<130/80mmHg130-140/80-90mmHg140-150/99-109mmHg其他不知道111. 透析后血压范围<140/90mmHg140-150/90-99mmHg150-160/99-109mmHg其他不知道112. 透析过程中血压波动趋势逐渐升高逐渐降低基本平稳不知道113. 透析过程中是否出现低血压经常会偶尔会不会不知道114. 心脏病史情况冠心病心律失常扩张性心肌病高血压性心脏病心力衰竭其他无115. 做过哪些心脏相关检查(多选)心电图动态心电图心脏彩超冠脉造影运动平板实验其他没做过116. 有无高血压其他并发症(多选)脑出血脑梗死心肌梗死心力衰竭左室肥厚其他无辅助检查117. 白蛋白(mmol/l)118. 碱性磷酸酶(u/l)119. 尿素氮(mmol/l)120. 肌酐(mmol/l)121. 尿酸(mmol/l)122. 钙(mmol/l)123. 磷(mmol/l)124. 总胆固醇(mmol/l)125. 甘油三酯(mmol/l)126. 高密度脂蛋白(mmol/l)127. 低密度脂蛋白(mmol/l)128. 血红蛋白(g/l)129. 铁蛋白(ug/l)130. 转铁蛋白饱和度(%)131. 骨钙素(ng/ml)132. iPTH(pg/ml)133. 1,25二羟维生素D(ng/ml)134. 骨型碱性磷酸酶(u/l)135. 血浆纤维蛋白原 Fib136. 国际标准化比率 INR137. 血浆凝血酶原时间测定 PT138. 血浆活化部分凝血酶原时间 APTT139. 凝血酶时间TT140. 血浆D-二聚体141. 左室射血分数142. 左室舒张末径(mm)143. 肺动脉内径(mm)144. 室间隔厚度(mm)145. 超声心动图有无146. 心脏瓣膜钙化有无147. 甲状旁腺影像学检查(有无增生、结节)148. 腹部侧位片 提交成功!
CKD患者调查表 1. 医院名称南昌大学第二附属医院九江市人民医院赣州市人民医院萍乡市人民医院宜春市人民医院上饶市人民医院新余市人民医院景德镇第三人民医院南昌市第三医院赣南医学院第一附属医院井冈山大学附属医院修水县人民医院武宁县人民医院鄱阳县人民医院武宁县中医院宜丰县人民医院奉新县人民医院(一)患者基本信息表2. 姓名3. 性别男女4. 出生年月(选定后再填空)(年)(月)5. 身高(cm)6. 干体重(kg)7. 体重增加<3%3%-5%5%-7%7%-10%>10%8. 文化程度本科以上专科高中初中小学没有读书9. 家庭月经济收入2000以下2000-30003000-40004000-50005000-1000010000以上10. 你每年花在尿毒症上的费用是多少(一般情况)11. 你每月在高血压上花费多少钱100元左右100-500500-1000大于1000不详12. 医保类型省本级城镇居民城镇职工新农合公费自费其他13. 引起尿毒症的原发疾病(多选)原发性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病梗阻性肾病间质性肾炎多囊肾病痛风性肾病狼疮性肾炎多发性骨髓瘤其他14. 病史资料(多选)高血压糖尿病脑卒中冠心病无其他15. 传染病情况(多选)阴性乙肝丙肝梅毒HIV16. 目前患者24小时尿量(ml)17. 开始透析时血肌酐umol/l不详18. 既往是否行其他肾脏替代治疗血液透析腹膜透析肾移植否19. 首次血液透析时间年月20. 透析器型号低通量高通量低通量+高通量21. 血液透析频次(次/周)22. 周透析时间(小时)23. 血液透析滤过频次次/月偶尔无24. 血液灌流频次次/月无偶尔25. 是否接受过相关的健康宣教(多选)无高血压肾性贫血CKD-MBD营养代谢血管通路血液净化模式26. 饮食控制情况严格控制一般未控制27. 食欲正常一般欠佳较差28. 你在日常的进食习惯如何?很咸偏咸偏淡很淡正常29. 你每天的食物搭配素食为主荤食为主荤素各半30. 睡眠正常一般欠佳较差31. 现在每晚睡眠时间(小时)32. 你吸烟吗?(若吸烟,请填吸烟多少年,每天多少支,或已戒烟多久)是否偶尔33. 你喝酒吗?(若饮酒,请填饮酒多少年,每天几两,或已戒酒多少年)饮酒否偶尔34. 你平时锻炼吗?经常锻炼(>30分钟/次,3-5次/周)偶尔锻炼(>30分钟/次,<3次/周)几乎不锻炼(二)血管通路使用情况35. 目前使用的血管通路类型自体动静脉内瘘人造血管内瘘带隧道带涤纶套导管无隧道无涤纶套导管直接穿刺36. 内瘘位置前臂内瘘高位内瘘移植物内瘘转位内瘘其他37. 血流量(ml/min)38. 首次透析时使用的是自体动静脉内瘘人造血管内瘘带隧道带涤纶套导管无隧道无涤纶套导管直接穿刺39. 长期血透后有无临时置管病史无有(请填次数)40. 有无动静脉内瘘并发症(可多选)血栓狭窄闭塞感染假性动脉瘤其他无41. 有无临期导管并发症(多选)感染血栓导管功能不良渗血其他无42. 单次临时置管使用时间1月内1-2月2-3月3-6月>6月43. 有无长期导管并发症感染血栓导管功能不良其他无44. 是否接受过动静脉内瘘维护的宣教有无45. 内瘘功能评估1个月3个月6个月1年无46. 内瘘穿刺的方法阶梯式扣眼法其他47. 内瘘手术次数48. 内瘘的理疗治疗有无49. 血管通路使用时间段(多选)自体动静脉内瘘人造血管内瘘带隧道带涤纶套导管无隧道无涤纶套导管直接穿刺CKD-MBD情况50. 透析液Ca2+浓度1.25mmol/L1.5mmol/L1.75mmol/L1.25+1.5mmol/L1.5+1.75mmol/L51. 皮肤瘙痒无偶有常有明显52. 手足抽搐无偶有常有明显53. 身高缩短有无54. 自发性肌腱断裂有无55. 肌无力有无56. 肌肉酸痛无偶有常有明显57. 钙化防御有无58. 异位钙化有(数量及部位)无59. 骨痛无偶有常有明显60. 骨折史无有61. 骨骼畸形无有62. 胸闷气促无偶有常有明显63. 胸痛无偶有常有明显64. 乏力无偶有常有明显65. 头晕无偶有常有明显66. 下肢浮肿无偶有常有明显67. 恶心、呕吐无偶有常有明显磷结合剂、活性维生素D及其类似物使用情况68. 碳酸钙(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有69. 醋酸钙(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有70. 盐酸司维拉姆(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有71. 碳酸司维拉姆(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有72. 碳酸镧(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有73. 口服骨化三醇(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有74. 静脉骨化三醇(若有,请填用法、使用时间、不良反应)有无75. 帕立骨化醇(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有76. 西那卡塞(若有,请填用法、使用时间、不良反应)无有77. 其他维生素D类似物(若有,请填药名、用法、使用时间、不良反应)无有78. 甲状旁腺切除手术(若有,请填手术时间,术前术后PTH)无有抗凝剂使用调查表79. 抗凝剂的种类(请填规格)普通肝素钠低分子肝素钠(IU/支)低分子量肝素钙(IU/支)其他80. 抗凝剂普通肝素钠首剂的使用剂量<0.3mg/kg0.3-0.5mg/kg>0.5mg/kg其他81. 抗凝剂普通肝素钠的追加剂量<5mg/h5-10mg/h>10mg/h其他82. 抗凝剂普通肝素钠的使用总量(mg)83. 抗凝剂低分子量肝素的使用总量(IU)84. 透析间期抗凝药物使用(若有,请填药物名称及用法用量)有无85. 维持性血液透析患者出血合并症(发生于规律血液透析后至调查之前出现的出血事件) (多选)结膜出血穿刺针眼出血鼻出血皮肤淤斑咯血脑出血眼底出血血尿牙龋出血消化道出血月经增多其他无86. 维持性血液透析患者血栓合并症( 发生于规律血液透析后至调查之前出现的血栓事件)( 可多选)脑梗塞心肌梗塞肺栓塞静脉血栓动脉栓塞血管通路栓塞其他87. 维持性血液透析患者凝血功能监测频率1次/月1次/2月1次/3月1次/6月其他未监测肾性贫血调查表88. 每周促红细胞生成素总量(u)89. 怎样使用促红细胞生成素的?静脉注射皮下注射90. 血液透析患者血红蛋白的目标值是多少?知道不知道91. 血红蛋白低于多少时开始使用促红细胞生成素?<90g/l<100g/l<110g/l不知道92. 一般血压多高就不使用促红细胞生成素?(mmHg)93. 静脉使用左卡尼汀周剂量(g)偶尔不用321口服液94. 曾经使用过补铁药物吗?(用过请填药名)没用过用过95. 使用过叶酸片吗?用过从未用过96. 用过维生素B12吗?用过从未用过97. 用过其他补血药物吗?用过没用过98. 有无定期抽血检查有无99. 多久会做一次甲状旁腺激素的检查1次/月1次/2月1次/3月1次/半年听医生建议医院不能查从不查100. 多久会查一次血常规1次/月1次/2月1次/3月1次/半年听医生建议101. 多久会查一次铁蛋白1次/月1次/2月1次/3月1次/半年听医生建议高血压调查表102. 高血压病史有无103. 血压治疗情况按时服药血压高时服用有时不服用104. 不规律服用降压药的原因(选填)透析前血压正常透析中出现低血压自觉不舒服忘记了医护未特别交代105. 现在服用了哪些降压药(可多选)CCBACEIARB利尿剂α受体阻滞剂β-受体阻滞剂αβ受体阻滞剂中枢性降压药其他106. 平时在家测血压吗?(若会,则填每天几次)会不会107. 在家使用何种血压计电子臂式血压计电子腕式血压计手动水银血压计其他108. 家测血压140/90mmHg以下141-150/91-100mmHg151-160/101-110mmHg>161/110mmHg未测量109. 降压药是如何调整的完全遵从医嘱部分遵从医嘱自行调整不调整110. 透析前血压范围<130/80mmHg130-140/80-90mmHg140-150/99-109mmHg其他不知道111. 透析后血压范围<140/90mmHg140-150/90-99mmHg150-160/99-109mmHg其他不知道112. 透析过程中血压波动趋势逐渐升高逐渐降低基本平稳不知道113. 透析过程中是否出现低血压经常会偶尔会不会不知道114. 心脏病史情况冠心病心律失常扩张性心肌病高血压性心脏病心力衰竭其他无115. 做过哪些心脏相关检查(多选)心电图动态心电图心脏彩超冠脉造影运动平板实验其他没做过116. 有无高血压其他并发症(多选)脑出血脑梗死心肌梗死心力衰竭左室肥厚其他无辅助检查117. 白蛋白(mmol/l)118. 碱性磷酸酶(u/l)119. 尿素氮(mmol/l)120. 肌酐(mmol/l)121. 尿酸(mmol/l)122. 钙(mmol/l)123. 磷(mmol/l)124. 总胆固醇(mmol/l)125. 甘油三酯(mmol/l)126. 高密度脂蛋白(mmol/l)127. 低密度脂蛋白(mmol/l)128. 血红蛋白(g/l)129. 铁蛋白(ug/l)130. 转铁蛋白饱和度(%)131. 骨钙素(ng/ml)132. iPTH(pg/ml)133. 1,25二羟维生素D(ng/ml)134. 骨型碱性磷酸酶(u/l)135. 血浆纤维蛋白原 Fib136. 国际标准化比率 INR137. 血浆凝血酶原时间测定 PT138. 血浆活化部分凝血酶原时间 APTT139. 凝血酶时间TT140. 血浆D-二聚体141. 左室射血分数142. 左室舒张末径(mm)143. 肺动脉内径(mm)144. 室间隔厚度(mm)145. 超声心动图有无146. 心脏瓣膜钙化有无147. 甲状旁腺影像学检查(有无增生、结节)148. 腹部侧位片 提交成功!
1. 医院名称南昌大学第二附属医院九江市人民医院赣州市人民医院萍乡市人民医院宜春市人民医院上饶市人民医院新余市人民医院景德镇第三人民医院南昌市第三医院赣南医学院第一附属医院井冈山大学附属医院修水县人民医院武宁县人民医院鄱阳县人民医院武宁县中医院宜丰县人民医院奉新县人民医院