健康卡

1. 姓名

2. 性别

3. 本人手机号码

4. 就读年级

5. 班级

6. 现住家庭住址(市)

7. 现住家庭住址(区)

8. 现住家庭住址(居委或村委)

9. 现住家庭住址(详细:精确到房号)

10. 本人健康情况(填写健康或被隔离)

11. 本人情况(是否去过疫情防控重点区域)填是或否

12. 本人情况(是否接触过疫情防控重点地区高危人群)填是或否

13. 父亲健康情况(填写健康或被隔离)

14. 父亲情况(是否去过疫情防控重点区域)填是或否

15. 父亲情况(是否接触过疫情防控重点地区高危人群)填是或否

16. 母亲健康情况(填写健康或被隔离)

17. 母亲情况(是否去过疫情防控重点区域)填是或否

18. 母亲情况(是否接触过疫情防控重点地区高危人群)填是或否

19. 直属兄弟姐妹健康情况(填写健康或被隔离)

20. 直属兄弟姐妹情况(是否去过疫情防控重点区域)填是或否

21. 直属兄弟姐妹情况(是否接触过疫情防控重点地区高危人群)填是或否

    
/ 完成题数 当前页码
0%
完成进度
{0}:{1} 剩余时间
{0}:{1} 当前用时
提交成功!

消息

正在处理中,请稍候...