企业员工返岗调查表

1. 您的姓名：

2. 部门：

3. 预定的返岗日期：

4. 您当前所在的地区:

5. 预计返校时的交通方式

6. 最近两周您自己是否有以下现象：

7. 最近两周与您密切接触者是否有以下现象：

8. 最近两周，您是否途径、中转或停留湖北省？

9. 最近两周是否有湖北旅行史：

10. 请简述当时的行程：

11. 您是否需要公司提供与疫情相关的帮助？如有，请详细说明。

    
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