员工新型肺炎防疫统计表

请各部室负责人通知部室内员工如有下列情况之一,请员工本人据实填写该问卷:
1、员工本人或家人被确诊或疑似新型肺炎;
2、员工本人或家人接触过新型肺炎感染源(或接触过疫区人员);
3、员工从湖北(含途径湖北)返程信息(滞留的也需填报)
4、其他身体不适(写明时间、症状、是否就医)
5、其他防疫需要说明的情况(节日期间如出境未及时回国也需填报)
不符合以上情况的员工,不需要填写问卷,感谢支持!

1. 部室(团队)名称

2. 姓名

3. 本人或家人是否确诊为新型肺炎

4. 本人或家人是否为疑似新型肺炎

5. 本人或家人是否接触过新型肺炎感染源

请对以上情况具体说明(确诊、疑似或接触传染源)

6. 从湖北(含途径湖北)返程情况(请选择抵京日期)

7. 本人现状(可多选)

8. 其他身体不适 (写明时间、症状、是否就医)

9. 其他需要说明的情况

    
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