新冠肺炎流行期间同济医院工作人员预防性用药调查表

亲爱的一线工作者们:
      在此新冠肺炎流行期间,同济医院工作人员上下一心,共克时疫。我院近期拟开展对抗2019-ncov新型冠状病毒相关预防性用药安全性调查的临床试验。希望各位老师积极参与问卷调查,尽早打赢这场没有硝烟的战争,感谢!

一、人口学资料

1. 年龄

2. 性别

3. 身高

4. 体重

5. 吸烟史

6. 饮酒史

二、接触史

7. 工作院区

8. 岗位

9. 是否直接接触新冠肺炎患者或标本

“是”请填写10、11小题 “否”可跳过10、11小题

10. 初次接触新冠肺炎患者或标本的时间

11. 末次接触新冠肺炎患者或标本的时间

三、病史

请问您是否有需要长期使用药物的慢性疾病

    
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