关于生物系新入职人员返深情况调查

即将入职南科大的新员工:
  目前,新型冠状病毒疫情防控工作牵动着每个南科人的心。为进一步做好我校新型冠状病毒疫情防控工作,请您配合参与疫情防控问卷调查活动,如实填写个人及家庭健康状况是疫情防控的需要,也是师生员工的义务。同时注意做好个人防护,时刻关注自身及家人身体状态,及时报告健康状况。 瞒报、谎报个人信息可能面临纪律处分,如触犯法律形成社会危害将会承担刑责。 
  您的积极参与,将直接为防疫工作助力,让我们共克时艰,打赢这场坚决打赢疫情防控狙击战!
                                                        

1. 1.姓名

2. 2.所在课题组

3. 3.手机号码

4. 4、家庭住址

5. 5.户籍所在地

6. 6.所在城市

7. 7.当前所在位置

8. 8.现居住小区名称

9. 9.计划来深日期

10. 10.今日是否在深圳已达14天

11. 11.今日是否在深

12. 12.如在深圳,请填写何时、从何地、乘坐何种交通工具(如车次、航班号等)返深

13. 13.近14天内是否去过武汉

14. 14.近14天内是否去过湖北除武汉其他地区

15. 15.近14天内接触史

16. 16.如有以上接触史,请描述时间、地点和详情

17. 17.隔离地点

18. 18.近14天内是否有下列症状(多选)

19. 19.若有以上症状,居家隔离开始日期

20. 20.是否去过发热门诊或去医院就诊过呼吸道疾病

21. 21.是否确诊

22. 22.共同居住的家人是否近14天内从外地返深圳

23. 23.共同居住的家人近14天有无下列症状(多选)

24. 24.若有以上症状,家人居家隔离开始日期

25. 25.所在小区是否有确诊病例

26. 26.计划来校报到时间

27. 27.填表日期

格式为2020年3月8日

    
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