健康信息管理档案

关爱您的健康,关注您的未来。
 
为了您的健康,请认真填写,不可有虚假内容。(红星号为必填项)

1. 姓名

2. 性别

3. 年龄

4. 身高

按厘米

5. 体重

按公斤

6. 所在区域(省,市)

7. 既往病史

8. 目前身体状况

9. 目前正患何种疾病

10. 家族病史

11. 膳食习惯(1)谷类

12. (2)肉类

13. (3)水产品

14. (4)蛋类及制品

15. (5)奶制品

16. (6)豆制品

17. (7)新鲜蔬菜

18. (8)咸菜

19. (9)糖类

20. (10)酒类:白酒

21. 啤酒

22. 红酒

23. 您认为您的口味是

24. 油炸及多脂类食用习惯

25. 是否吸烟

26. 运动

27. 经常性的精神状态

28. 平时服用保健品的品牌有哪些

不服用的可不填写。服用的请在下面填写。

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