初二7学生“五一”离扬信息调查表

1. 学生姓名

2. 家长离扬原因

3. 离扬时间

4. 出行方式

5. 目的地

6. 是否前往(途径)湖北及疫情中、高风险地区

注:目前疫情高风险地区:北京市朝阳区;疫情中风险地区:广东省广州市越秀区、白云区、辽宁省抚顺市顺城区、山东省青岛市胶州区、黑龙江省哈尔滨市道外区、南岗区、呼兰区、道里区、阿城区、木兰县、牡丹江市西安区、绥芬河市

7. 是否前往境外地区

8. 是否与来自湖北及其他中高风险地区人员及境外回来人员接触

注:目前疫情高风险地区:北京市朝阳区;疫情中风险地区:广东省广州市越秀区、白云区、辽宁省抚顺市顺城区、山东省青岛市胶州区、黑龙江省哈尔滨市道外区、南岗区、呼兰区、道里区、阿城区、木兰县、牡丹江市西安区、绥芬河市

    
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