心理委员反馈（6.29-7.3）_AskForm问智道

心理委员反馈（6.29-7.3）

1. 所在班级（高XX班）

2. 姓名

3. 班上有无同学在最近成绩突然出现较大下滑，且心情起伏较大的？

A.有

B.无

4. 若有，请描述：谁+存在什么情况

5. 班上有无同学上课情绪焦躁不安？

A.有

B.无

6. 若有，请描述：谁+存在什么情况

7. 班上有无同学情绪长期低落郁闷或经常哭泣？

A.有

B.无

8. 若有，请描述：谁+存在什么情况

9. 班上有无同学经常与人疏远，且神情失落？

A.有

B.无

10. 若有，请描述：谁+存在什么情况

11. 班上有无同学当下人际关系紧张，或遇到他人排挤及被传播谣言？

A.有

B.无

12. 若有，请描述：谁+存在什么情况

13. 班上有无同学通过语言或社交平台表现消极厌世或其他极端念头？

A.有

B.无

14. 若有，请描述：谁+存在什么情况

15. 班上有无同学出现自残行为？

A.有

B.无

16. 若有，请描述：谁+存在什么情况

17. 班上有无同学学习、生活遭遇重大变故，需要关心关注？

A.有

B.无

18. 若有，请描述：谁+存在什么情况

19. 班上有无同学精神状态突然变得很不好？

A.有

B.无

20. 若有，请描述：谁+存在什么情况

21. 班上有无同学长期适应不良？

A.有

B.无

22. 若有，请描述：谁+存在什么情况

23. 班上有无其他情况需要反馈的？

A.有

B.无

24. 若有，请描述：谁+存在什么情况

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